Amnistía Internacional México

INICIO	ÚNETE	¡ACCIÓN!	NOTICIAS	BLOG	PRENSA

INFORMACIÓN DEL/LA MIEMBRO

Nombre (s):*

Apellido (s) :*

Correo electrónico: *

Fecha de nacimiento:

Dirección (para envío de revista y kit de bienvenida):

Ciudad :*

Estado/Provincia :

País :*

Código postal :

Teléfono :

Celular :

* Campos requeridos

ENVÍO DE REVISTA

Enviarme mi revista:
A mi domicilio
Vía electrónica

DONATIVO MENSUAL

Donación mensual (en pesos mexicanos):
$50 $100 $250 $500

Nombre del titular de la tarjeta:*

Número de tarjeta:*

- - -

Tipo:
Crédito Débito

Fecha de Vencimiento:*

MM/AA

Banco:

Código de Seguridad:*
(los 3 dígitos después del número de tarjeta en el panel de la firma de su tarjeta).

Al enviar este fomulario autorizo al Banco Receptor para que realice por mi cuenta los pagos recurrentes de periodicidad mensual por el concepto renovación de membresía que en este documento se detalla, con cargo a la cuenta bancaria identificada por el número de tarjeta indicado al rubro. Amnistía Internacional México se reserva el derecho de cancelar este servicio de membresía si por cualquier motivo no fuera posible realizar uno o mas cargos mensuales por este concepto. La información proporcionada en este formulario será tratada como información confidencial por Amnistía Internacional México.

Amnistía Internacional, Sección Mexicana. Tajín #389, Col. Narvarte, Delegación Benito Juárez, Distrito Federal
Tels. (55) 5687 6010, (55) 5536 6776
contacto@amnistia.org.mx